jueves, 2 de abril de 2015

Trastorno mental de nuestro tiempo: el Narcisismo maligno. Ejemplo: Andreas Lubitz

Según el psiquiatra Francisco Toledo, el copiloto que estrelló el avión alemán no era ni un depresivo ni un enfermo mental, sino un "narcisista maligno", denominación que designa un tipo de trastorno de personalidad estudiado y definido por Otto Kernberg; en eso concuerdan expertos consultados por medios de comunicación españoles e internacionales. Pero la denominación es demasiado aséptica, puesto que hay vocablos con que ya la gente normal designaba el fenómeno como "nihilismo" o "gilipollez" o, como los mismos psiquiatras afirman, "malas personas".

Por demás, me gusta su descripción de la normalidad: "No es un punto, es un segmento, un patrón de conducta que se repite y que es aceptado como razonable. Es un comportamiento o estado de salud razonable que permite un funcionamiento óptimo". Hace además otras afirmaciones inquietantes, por ejemplo: "La psicología no tiene nada que decir sobre la maldad". Transcribo íntegra la interesante entrevista que recoge "La Crónica del Pajarito":

P Sánchez, "El copiloto no tenía depresión ni era un enfermo mental, era un narcisista maligno", en La Crónica del Pajarito, 30-III-2015:

El psiquiatra Francisco Toledo recibió hace unos días el premio Doctor Francisco Guirado en Molina de Segura. Este profesor asociado de Psiquiatría de la facultad de Medicina de la Universidad de Murcia y psiquiatra titular del Hospital Virgen de la Arrixaca responde a las preguntas de La Crónica del Pajarito sobre temas tan actuales y candentes como los motivos que pudieron llevar al copiloto alemán Andreas Lubitz a estrellar el avión contra los Alpes franceses, según le acusa la Fiscalía. Además, Toledo avanza el programa del VI Curso de Psiquiatría en la Vida Cotidiana, organizado por la Fundación de Estudios Médicos (FEM) de Molina y la Universidad Internacional del Mar.
¿Qué supone para usted haber recibido el premio Doctor Francisco Guirado?

Siento un profundo agradecimiento a Molina, a su Ayuntamiento y a su alcalde por haber propuesto mi candidatura al premio. Yo conocí a Francisco Guirado y a cualquiera le provoca orgullo este galardón, y más a un molinense, como me considero yo tras vivir ya más de diez años en Molina. Es también un reconocimiento a los cursos de psiquiatría en la vida cotidiana, que este año llegan a su sexta edición y que los dirijo con mucho cariño.

Estos cursos son ya una auténtica referencia a nivel regional y nacional.

Creo que sí. Lo que hacemos con ellos es luchar contra el estigma y contra los miedos que hay sobre los enfermos mentales, e intentar conseguir una mayor integración social. Todos los años traemos a psiquiatras clínicos de gran trayectoria profesional y hasta ahora presentamos un balance de más de 50 conferencias y más de 700 alumnos, algo que es un éxito para los organizadores, la Fundación de Estudios Médicos (FEM) de Molina y la Universidad Internacional del Mar.

¿Está cerrado ya el programa del VI curso de psiquiatría en la vida cotidiana?

Se va a celebrar del 7 al 10 de julio, una vez más en Molina de Segura, y este año repite Juan de Dios Molina, que hablará sobre las habilidades en la entrevista psiquiátrica. El doctor Antonio Galbis, miembro de la directiva de la Asociación Española de Psiquiatría, dará una conferencia sobre manías, supersticiones y obsesiones, y contaremos con un ‘crack’ como el doctor Celso Arango, uno de los principales investigadores europeos en salud mental y director científico del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red en Salud Mental (CIBERSAM), que ahora está trabajando en California y que impartirá la charla ‘El futuro de la salud mental: prevención, prevención y prevención’. La conferencia estelar será la de Eduard Vieta, que está considerado el número uno en la investigación del trastorno bipolar y que nos hablará sobre lo que sabemos y lo que nos falta por saber de este trastorno. A nivel local, tendremos a Luis Valenciano, que abordará la psicoterapia del paciente impulsivo; Emilio López, que hablará sobre esquizofrenia y psicosis tóxicas; al doctor Salmerón (´Cuando el cerebro confunde la realidad’) y a Mateo Campillo (‘Enfermedad física y vulnerabilidad psíquica’). También vendrán el doctor Mesones (‘El suicidio: todo lo que quiso saber y no se atrevió a preguntar’) y el doctor Pedro Pozo, presidente de la Sociedad Murciana de Psiquiatría, que hablará sobre el estigma de la enfermedad social. Pepa González Molina dará la conferencia ‘Abordaje del adolescente con trastornos de conducta’ y yo mismo hablaré sobre mitos y tópicos de la psiquiatría.

En términos psiquiátricos, ¿qué es la normalidad?

Es una pregunta complicada de responder. Vamos a ver si me explico: para la psiquiatría la normalidad no es un punto, es un segmento, un patrón de conducta que se repite y que es aceptado como razonable. Es un comportamiento o estado de salud razonable que permite un funcionamiento óptimo.

¿Cuándo un problema de salud mental se convierte en una enfermedad?

No todos los trastornos de conducta inexplicables tienen que ser un trastorno mental. Hay personas buenas, pero también hay personas malas que no tienen ningún trastorno mental. Para que una persona estrelle un avión no tiene que ser un enfermo mental, tiene que ser una mala persona.

Me está hablando del copiloto Andreas Lubitz, acusado de estrellar el avión en los Alpes con 150 personas dentro. En muchos medios de comunicación se dice que tenía depresión y estaba en tratamiento. ¿Qué ha podido llevar a esa persona a realizar un acto tan espeluznante? 

No creo que tuviera depresión, pues esta enfermedad conlleva una idea de culpabilidad e incluso de autoagresión, pero nunca hacia fuera, nunca hacia los demás. Una persona que se suicida se quita de en medio para no sufrir y para que los demás no sufran. Lo del copiloto no tiene nada que ver con la depresión ni con enfermedades mentales. Todo indica que fue premeditado y responde a una personalidad narcisista de tipo maligno que ha actuado así ante una frustración no superada. Al parecer, él mismo dijo que iba a hacer algo por lo que su nombre sería conocido en todo el mundo y eso es propio de un narcisista maligno, de un trastorno de personalidad. Estos individuos son conscientes de lo que hacen en todo momento. Son malas personas.

Entonces, ¿me está dando a entender que no se habría podido evitar la tragedia tratándose de una persona de este tipo? 

La psiquiatría no tiene respuesta para la maldad y este copiloto era un enfermo de tipo social. Los enfermos mentales son víctimas y no culpables, y este no es el caso del copiloto del avión estrellado. Todas las cosas no se pueden prevenir. Por ejemplo, por muchas campañas que se hagan nunca se acabará totalmente con los accidentes de tráfico o con la violencia de género. Se puede reducir, pero en el caso de la maldad no hay respuesta inherente a esta condición humana.

Pero lo que está publicando es que tenía problemas mentales de los que estaba siendo tratado y que incluso intentó ocultar. Y no se para de hablar de que tenía depresión. 

Faltan elementos para sacar conclusiones definitivas, pero todo apunta a que había premeditación y cálculo para estrellar el avión. Una depresión no puede ser que lleve a alguien a hacer algo así. Si alguien se suicida por una depresión da mensajes de dolor y deja una carta de despedida o de arrepentimiento. Este copiloto tampoco es un psicótico, pues ni deliraba ni tenía alucinaciones. Yo creo que sabía aparentar que no era malo. Este tipo de personas se repiten sistemáticamente en la historia de la humanidad en todos los ámbitos, no les detiene el dolor ajeno y hacen sufrir a los demás de manera indiferente. Para comprender necesitamos poner etiquetas, como la depresión, pero este hombre no tiene esa etiqueta.

¿Eso explicaría esa frialdad del copiloto? Lo digo porque en la grabación de la caja negra se refleja que su respiración no se alteró en los ocho minutos se descenso antes del choque en los Alpes. 

Mantener la respiración normal en una situación así es propio de una persona muy fría, y tampoco tiene nada que ver con creencias políticas o con razones religiosas. Este tipo de personas muestran una gran frialdad y les importa poco el mundo de los demás.

Se ha publicado que sufrió hace años ataques de pánico y ansiedad…

Quizá tuviera algún diagnóstico de ansiedad, pero eso no explicaría nada, no existe ningún nexo con lo ocurrido. Insisto en que esta persona debía tener un trastorno de personalidad, no era un enfermo mental, sabía perfectamente lo que hacía y tenía una intolerancia brutal a la frustración, quizá por los problemas de visión que le impedían ascender profesionalmente, y seguramente no toleraba que no era el mejor.

Para las familias de las víctimas el hecho de que el copiloto estrellara deliberadamente el avión debe ser algo tremendo de aceptar.

Hay personas a las que les da igual en qué circunstancias se ha producido la muerte de un familiar, pues el caso es que ha muerto y eso les produce dolor. A otras no les ocurre lo mismo. Cada uno se defiende del dolor como mejor puede y algunos necesitan dirigir su pena hacia un objetivo, pero eso no produce alivio. Sería doloroso e injusto que tras lo que ha ocurrido con el avión algunos dirigiesen ese odio a pacientes con problemas psiquiátricos. Eso haría mucho daño, pues el enfermo mental no es peligroso, es una víctima. El 20 por ciento de la población sufre depresión al menos una vez en la vida y eso no debe ser un estigma. Estamos trabajando mucho para evitar ese estigma. Sin embargo, se puede ser inteligente y ser muy mala persona. Hay personas malas en política, en el mundo empresarial, en nuestros compañeros de trabajo…

En la prensa europea no tanto, pero en algunos países los medios de comunicación han cargado tintas contra el copiloto y le llaman de todo: kamikaze, asesino, ‘killer’… 

Que le llamen como quieran, pero que no le llamen enfermo mental, porque las personas con enfermedades mentales no se merecen esto.

Cambiando de asunto, siempre me he preguntado por qué no existe en la sanidad la figura unificada del terapeuta mental, en vez de esa separación entre psiquiatras y psicólogos. ¿Se ha experimentado en algún país? 

No se debe ni se puede. El psiquiatra y el psicólogo son absolutamente complementarios. Algunas personas no necesitan psicoterapia y otras no necesitan un enfoque biológico de pastillas.

¿Para salir de una depresión es absolutamente necesario tomar pastillas? 

Para la depresión, como enfermedad que es, se necesita un tratamiento farmacológico, igual que para la hipertensión. No es suficiente con la psicoterapia y no hay ningún psicólogo que se atreva a decir que es mejor tratar la depresión sin pastillas. Otra cosa son las conductas de tristeza adaptativas, que se abordan bien con un enfoque psicoterapéutico. La dificultad está en saber discernir qué tiene una persona. Está claro que siempre vienen bien cosas como las terapias de grupo.

Hay medicación, como los ansiolíticos, especialmente las benzodiacepinas, que al parecer son bastante adictivos. Y normalmente existe un rechazo en el paciente a estar, como se suele decir, empastillado. 

El tabaco también es adictivo. Si lo que quieres preguntar es si se abusa en la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos, la respuesta es que quizá sea cierto, y creo que hay situaciones que se podrían solucionar sin pastillas. Sí, pienso que hay un cierto exceso de uso y abuso de medicación. Poner un tratamiento farmacológico es fácil, pero en ese momento hay que pensar también en cómo lo vamos a quitar luego. En el caso concreto de las benzodiacepinas sí hay un abuso.

¿Quizá el problema arranca de los propios médicos de familia? 

En España, los médicos de familia tienen un gran control para empezar a tratar trastornos psiquiátricos, pues tienen una gran preparación.

¿Qué opina usted de las terapias alternativas para tratar problemas de salud mental? 

Pues que siempre que hay que valorarlas partiendo de los principios científicos de verificación de resultados. Si a lo que te refieres es al chamanismo, la gente que acude a él suele tener un nivel cultural más bien bajo, con todos mis respetos. Pero bueno, hay gente a la que le ayuda, por ejemplo, rezar, y no tengo nada contra eso.

Y qué me dice de las técnicas de neurocirugía para tratar trastornos psíquicos como los obsesivo-compulsivos. Parece que funciona eso de colocar electrodos en algunas zonas del cerebro… 

Hasta ahora la única indicación de la psicocirugía es para trastornos obsesivo-cumpulsivos (TOC) severos, y para un bajo porcentaje de pacientes. En estos casos la psicocirugía tiene una respuesta terapéutica de en torno al 50 por ciento y a veces es la única opción que queda. En algunos tipos de depresiones muy graves también se colocan electrodos en el cerebro para producir una estimulación cerebral eléctrica profunda. Se está avanzando mucho en este campo y tiene futuro por delante, pero no confundamos esta neurocirugía con otras cosas como las lobotomías que se practicaron hace años.

Los psiquiatras afirman que a día de hoy enfermedades como la esquizofrenia no tienen cura. ¿Qué esperanza les queda a estos enfermos? ¿Se conseguirá una cura en el futuro? 

Ahora mismo la esquizofrenia no tiene cura como tal, pero sí puede sobrellevarse de una manera adecuada sin que ocasione molestias, siempre y cuando el paciente siga a rajatabla la medicación de por vida. La esquizofrenia ha existido siempre y afecta a un uno por ciento de la población en todo el mundo. En los últimos veinte años se ha avanzado mucho en los tratamientos. Debemos de tener en cuenta que el primer tratamiento para esta enfermedad se descubrió en 1952. En la actualidad existen varios adelantos que permiten a los pacientes llevar su medicación de una manera más controlada y mejor; estoy hablando de unas inyecciones que han sustituido a las clásicas pastillas diarias, y que se administran cada 15 ó 30 días. Y en el futuro habrá más avances.

II

En casos de asesinatos masivos, algunos responsables sufren trastornos de personalidad que los hacen extremadamente egocéntricos, explicó el doctor Raj Persaud, miembro del Colegio de Psiquiatras británico. "La gente siente que se les ha hecho algo tan terrible que este acto catastrófico está justificado como compensación", dijo. "Para ellos, parece el equilibrio correcto para igualar lo que ellos sufrieron".

"La gente se vuelve bastante hábil en enmascarar sus problemas porque es socialmente indeseable", indicó el doctor Paul Keedwell, psiquiatra especializado en desórdenes del estado de ánimo en la Universidad de Cardiff.

Algunos expertos explican que los asesinatos masivos tienen la intención de causar el mayor daño posible para atraer atención sobre el responsable. "El sujeto obtiene fama haciendo algo que el mundo recordará, aunque sea un héroe negativo", dijo el doctor Roland Coutanceau, presidente de la Liga Francesa por la Salud Mental.

"Uno de los aspectos más relevantes es su personalidad narcisista"
El psiquiatra vigués Tiburcio Angosto destaca que no hay una relación entre la depresión y provocar un accidente de avión. 

“Tenemos nombre para todas las conductas del ser humano, pero la depresión no ha sido la causa de que un hombre estrelle un avión y no debemos relacionarlo. Uno de los aspectos más relevantes es su personalidad narcisista. Parece que era una persona a la que le gustaba estar preparada y orgullosa de sí misma. La prensa francesa ha insistido mucho en este aspecto. Así que, si le han dicho que tenía una enfermedad grave (fuera esta la que fuera, como los problemas de visión) y que tenía que quedarse de baja, probablemente no lo hubiera soportado. En este sentido debía de tener una personalidad muy vulnerable ante el fracaso y esa podría ser una explicación de por qué rompió el documento de la baja”, indica este psiquiatra.

Angosto destaca que la azafata exnovia de Lubitz recuerda otra frase clave del copiloto: "Un día haré algo que cambiará todo el sistema. Todos conocerán mi nombre y me recordarán". Esa frase apunta a una tendencia narcisista que los expertos ven probable. 

Varios especialistas en Psiquiatría y Psicología consultados por El Mundo coinciden en señalar que "las características de lo sucedido no coinciden con el perfil de una persona con depresión". "Con una depresión no pasa esto. Tiene que haber algo más", apunta Adela González, presidenta de la Asociación Española de Psicología de la Aviación (AEPA).

Coincide con su opinión Mercedes Navío, psiquiatra del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid y responsable del programa de prevención del suicidio de la Comunidad de Madrid.

En primer lugar, explican, hay muchos síntomas de la depresión que, por lo que se ha hecho público, no estaban presentes en el caso. Ni Lubitz tenía inhibición psicomotriz, ni enlentecimiento del discurso, ni alteraciones en sus habilidades emocionales, signos habituales en una persona con una depresión severa. Pero, además, añaden, hay muestras de ocultación de sus intenciones y preparación premeditada de un plan, lo que encajaría más con otro tipo de perfil.

Las dos especialistas están también de acuerdo en que este caso no responde a un suicidio al uso. "Cada año se suicidan alrededor de un millón de personas y la gran mayoría lo hacen solas, en silencio y con un grado muy alto de sufrimiento", expone Navío.

"El suicidio es un acto de autodestrucción, contra uno mismo", añade la especialista, que recuerda que en los pocos casos que se da lo que se conoce como 'suicidio ampliado' este no suele afectar a desconocidos, sino a personas afectivamente cercanas cuyo posible sufrimiento el suicida cree que va a aliviar.

Para Navío y González, si a algo contribuyen sucesos como este es a "aumentar el estigma y la discriminación" de las personas con enfermedades mentales. "La gran mayoría de las personas con trastornos psiquiátricos no son violentas. Es más, muchas veces ellas son las víctimas de agresiones; pero estas noticias contribuyen a que la gente piense lo contrario", apunta Navío.

Psicólogos y psiquiatras insisten en que un cuadro de depresión puede implicar conductas suicidas pero no explica el comportamiento del copiloto del avión de Germanwings. Según Jerónimo Sáiz, miembro de la Sociedad Española de Psiquiatría, la padecen una de cada diez personas a lo largo de su vida. "Y las conductas violentas contra otras personas son extremadamente excepcionales", remarca.

Sáiz sostiene que "lo que ha hecho Lubitz no se explica por un cuadro de depresión". Aunque las personas que sufren esta enfermedad pueden desarrollar conductas suicidas en "casos extremos", éstas no suelen implicar a personas desconocidas. "El suicidio suele ser únicamente del propio sujeto y, como mucho, puede darse el llamado suicidio compartido, en el que el enfermo asesina a alguien que quiere mucho antes de matarse".

Paula Martínez, psicóloga cognitiva-conductual y formada en Gestalt, coincide con Sáiz y añade que cuando una persona está deprimida tiende a la hipoacción, es decir, a reducir su actividad de todo tipo (come menos, se mueve menos, se relaciona menos), de manera que una "actitud tan extremadamente pro-activa" como la que llevó a cabo a Lubitz no cuadra con las características de una depresión. De hecho, Martínez señala que las personas depresivas tienden a la "ideación suicida" más que a la "conducta suicida", es decir, piensan en matarse pero la gran mayoría no acaba haciéndolo. 

¿Qué es el trastorno narcisista maligno?

El trastorno narcisista puede considerarse una alteración del carácter que genera discapacidad para la vida personal, afectiva, interrelacional y laboral de la persona que lo padece, según el psiquiatra Augusto Zafra.

El narcisismo maligno de Otto Kernberg corresponde, según Zafra, a un tipo especial y grave de nNarcisismo caracterizado por:

-Tendencias antisociales más pronunciadas con presencia de actos de crueldad escalofriantes, violencia e incluso de asesinatos con una patología grave del superyó, lo que explica la ausencia de culpa ante las conductas destructivas que es capaz de desplegar.

-Tendencias borderline de gravedad extrema, que se manifiestan con irascibilidad, impulsividad, mitomanía, baja tolerancia a la frustración, incapacidad de aplazar la gratificación, sentimientos de vacío y pensamientos crónicos de suicidio

-Comportamiento altamente sádico y rasgos paranoides marcados con mecanismos de defensa proyectivos, desconfianza, suspicacia y sensitividad.

-Ausencia de conciencia, culpa y autocritica respecto a su conducta, siendo a veces intensamente agresivos, con tendencia a la ofensa si se les lleva la contraria, desencadenando cólera (cólera narcisista).

-Presencia de vínculos inestables sin soportar otra perspectiva de la realidad, sólo la propia, siendo ésta la que rige toda su existencia. 

El propio Otto Kernberg escribió lo siguiente:“La experiencia clínica en el Instituto de Trastornos de Personalidad en el Weill Cornell Medical College sugiere que los pacientes con organización borderline de la personalidad y con un trastorno narcisista de la personalidad tienen un pronóstico más grave que el resto de trastornos de personalidad que funcionan al nivel borderline, y que aquellos que, además, presentan una conducta antisocial significativa tienen un pronóstico aun peor (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999; Stone, 1990). Esta tendencia negativa culmina en un grupo de pacientes prácticamente intratables con trastorno antisocial de personalidad, que representa los casos más graves de narcisismo patológico”.


“La agresión contra los otros o contra uno mismo es típica de la conducta antisocial de tipo agresivo, especialmente cuando estos pacientes cumplen los criterios para el síndrome de narcisismo maligno. Ese síndrome incluye, además del trastorno narcisista de personalidad, una grave conducta antisocial, importantes tendencias paranoides, y agresión egosintónica (esta última puede dirigirse contra uno mismo o contra los otros)”, añade Kernberg.