Falacia de la evidencia incompleta

Pablo Linde, ¿En qué quedamos: es bueno o malo?, El País, 27 de octubre de 2014:

El artículo reconocido con el premio de periodismo científico más prestigioso explica las razones por las que la ciencia cambia de opinión. Ibuprofeno, huevos, edulcorante...

¿Qué le ocurrió al pescado azul cuando pasó de ser un demonio nutricional a un alimento saludable? ¿Por qué los huevos antes subían el colesterol y ahora no tanto? ¿Qué falla cuando se descubre que un medicamento ampliamente usado es más dañino que beneficioso? ¿Todo está sujeto a revisión? ¿Es que no nos podemos fiar de nada? Empezando por la última pregunta: sí, en general, nos podemos fiar de los consensos científicos que determinan las propiedades de un producto (no tanto de las marcas que los comercializan). Los estudios son cada vez más precisos, las muestras poblacionales mayores, los errores que se han cometido en el pasado tienden a paliarse y cada vez conocemos mejor cómo funciona el cuerpo humano. Siguiendo por la penúltima cuestión, la respuesta también es sí: todo está sujeto a revisión. ¿Es esto una contradicción? El filósofo Mario Bunge explica que, a diferencia de otras disciplinas, las ciencias investigan, y por lo tanto, descubren hechos y producen ideas nuevas que a veces contradicen el saber anterior. “El Papa será infalible, pero los científicos no. Sin embargo, los errores científicos terminan por descubrirse porque, a diferencia de la religión y de la pseudociencia, hay libre discusión y, en cuanto aparecen motivos para dudar de una idea o un procedimiento, se examina o se reexamina”, argumenta.

La historia de un premio

Este artículo, "¿En qué quedamos: es bueno o malo?", que fue portada de BUENAVIDA en octubre de 2014, acaba de valerle el Premio Prisma al Mejor Artículo de Divulgación Científica al periodista Pablo Linde, colaborador habitual de la revista (el segundo sábado de cada mes, gratis con El País; y a la venta, en quioscos, el resto del mes). Los Prismas son, actualmente, los galardones más prestigiosos del periodismo científico, una iniciativa de los Museos Científicos Coruñeses (Ayuntamiento de A Coruña) para potenciar la difusión de la cultura científica. BUENAVIDA ahonda a lo largo de este reportaje en las razones por las que la ciencia cambia de opinión, y lo que hoy es beneficioso mañana pasa a convertirse en dañino, o viceversa. Pablo Linde, su autor, especializado en periodismo sobre salud, ciencia y desarrollo, explica que el mayor reto al elaborarlo fue el siguiente: "Comunicar que los fallos de la ciencia, de alguna forma, la refuerzan, porque su método permite una revisión constante, y es la propia ciencia la que se rectifica". El reportaje, publicado en la web el 27 de octubre de 2014, alcanzó el número 1 en la clasificación de los artículos más leídos de El País. La web de ciencia Materia también se encuentra entre los premiados.

La confusión entre correlación y causalidad es uno de los principales motivos para el asentamiento de conocimientos erróneos. Un ejemplo clásico para entender ambos conceptos es esta afirmación verdadera que lleva a equívocos: los niños con los pies más grandes razonan mejor que aquellos que los tienen pequeños. ¿Quiere decir que el mayor tamaño de esta extremidad mejore las habilidades cognitivas? No, simplemente los chavales con los pies más grandes tienen más edad. Resulta sencillo entender que esta correlación no guarda causalidad, pero en otras ocasiones la intuición nos lleva a juicios erróneos. Incluso los científicos expertos en salud han caído en la trampa y a lo largo de la historia han sostenido afirmaciones que resultaron ser falsas. El ejemplo del huevo es uno de ellos. Se parte de una hipótesis biológicamente plausible: el huevo contiene colesterol, por lo que resulta verosímil que su ingesta contribuya a aumentar los niveles de esta grasa en la sangre. Cuando en los años setenta se realizaron estudios epidemiológicos (que muestran pautas de salud de grandes grupos de población) buscando la correlación entre consumo de alimentos con colesterol y sus niveles en humanos, se halló que efectivamente existía. Así, la comunidad médica y científica encontró razonable pensar que el huevo elevaba el colesterol y llegó a la conclusión de recomendar no más de tres por semana. Hoy cualquier doctor o dietista bien documentado le dirá, en general, que puede ingerir tranquilamente uno al día.

Se publican los estudios que interesan a quien los encarga. Hay otros, pero no se publican. Es lo que se llama “la falacia de la evidencia incompleta”

El gran dilema del vino

El nutricionista Juan Revenga explica que muchas de las recomendaciones que se hacen parten de este tipo de análisis: “Se estudiaban dos variables y un resultado, y se formulaban recomendaciones en función de estos. No se tenía en cuenta que también hay una infinidad de parámetros que no contemplamos; puede que no los hayamos pensado y también influyan o que, según quién haya hecho el estudio, no los haya querido ver”.

Revenga pone un ejemplo que mezcla varios ingredientes que dan como resultado conclusiones erróneas: el caso del alcohol. Está relativamente asentado que una copa de vino al día es saludable. Existen estudios que muestran que quienes la ingieren tienen, de promedio, menos problemas cardíacos que quienes no lo hacen. Y la industria ha procurado, por varias vías, que todo el mundo se entere de estos resultados. “Pero, para empezar, el daño que produce el alcohol es muy superior a los beneficios que puede traer, es un producto tóxico altamente deletéreo. Es cierto que tiene ciertas sustancias que biológicamente pueden ser beneficiosas, pero las cantidades que habría que ingerir hacen que sea contraproducente. Además, son tantos los riesgos de su consumo que no conviene aconsejarlo”, explica Revenga. Esto es así hasta el punto de que la UE ha prohibido que el etiquetado de bebidas con más de 1,2% de alcohol en su composición contengan recomendaciones saludables. “Nuevos estudios parecen mostrar que la correlación entre el consumo moderado de alcohol y la longevidad tienen más que ver con la calidad de vida de quienes lo consumen”, añade. Es decir, no es el vino lo que causa vivir más, sino que se da la circunstancia de que, quienes beben cantidades moderadas de vino, suelen tener buena calidad de vida, gozan de una sanidad avanzada y de trabajos físicamente seguros.

En el caso del alcohol, como en el de muchos otros, interviene lo que en inglés se denomina cherry picking (cuya traducción literal sería algo así como ‘recolección de cerezas’).

Solo las mejores cerezas van al cesto

Se realizan muchas investigaciones que no se publican. Si la industria del vino o la de la cerveza realizan un análisis metodológicamente correcto que concluye que su producto causa determinados males, es muy probable que lo metan en el cajón y nunca vea la luz. Solo escogerán las cerezas rojas y hermosas, los estudios que hallan correlaciones positivas, no las pochas. Es la falacia de la evidencia incompleta, que ha llevado a asumir durante años supuestas verdades que han resultado no serlo. El médico y divulgador científico Ben Goldacre, en su libro Mala Farma (editado por Paidós) hace una brutal crítica a las farmacéuticas por ejecutar esta práctica. Pone como ejemplo el Reboxetine, un antidepresivo que él mismo prescribía. Lo hizo durante mucho tiempo tras haberse documentado ampliamente con toda la literatura médica disponible. El problema era que también había mucha que se hallaba oculta. El médico explica en su libro que solo una cuarta parte de los estudios estaban publicados. Cuando descubrió las conclusiones de los otros análisis, se dio cuenta de que los efectos secundarios eran peores que el supuesto bien que aportaba el medicamento, porque de hecho, el Reboxetine “no funciona”. Por eso, Goldacre propone una legislación en la que sea obligatorio publicar todas las investigaciones que se realizan. En casos como este, estaríamos hablando directamente de una mala praxis, casi de una estafa. No falla la ciencia, sino quienes la practican, como sucede con los análisis erróneos.

Juan de Mata Donado Campos, médico y, entre otros cargos, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III, reconoce que en la fase de diseño y análisis de un estudio epidemiológico se pueden cometer errores y de hecho se cometen. “Cuando se produce un cambio de paradigma no se basa en el resultado de una sola investigación, sino en los resultados de muchos realizados por diferentes investigadores y en diferentes tipos de población. Por lo que es imposible que en todas ellas se cometan errores”. Esto no solo se realiza con estudios epidemiológicos, sino con cualquier investigación. Es lo que se denomina metaanálisis: se examinan todos los estudios sobre un tema, se ponderan en función de las muestras (los sujetos que han participado en cada uno) y se extraen conclusiones más estables que las que pueda dar uno aislado. Muchas falsas creencias (más de la población en general que de la comunidad científica, que no se suele fiar de cualquier publicación) provienen de datos aislados que pueden resultar de una metodología incorrecta, ser incompletos o resultar contradictorios con la mayoría de estudios realizados a posteriori.

Aquí los medios de comunicación también tienen la responsabilidad de examinar si lo que publican es realmente digno de crédito, como denuncia Goldacre en su primer libro, Mala Ciencia (editado por Planeta). Así, las conclusiones de un metaanálisis sentarán verdades más estables. Ocurre por ejemplo con las grasas saturadas. Uno reciente concluye que, probablemente, no sean tan malas como se ha pensado hasta ahora. “Esto no quiere decir que sean buenas”, previene el nutricionista Revenga.

Si ve un producto que asegura en su etiqueta que ayuda a bajar el colesterol o que refuerza el sistema inmunitario, investigue

Por muy completos y bien hechos que estén los estudios, incluso los metaanálisis, se suelen realizar entre centenares, miles de personas en el mejor de los casos. Puede suceder que reacciones muy específicas no afloren en ellos. Juan Ramón Castillo, presidente del Centro Andaluz de Farmacovigilancia, explica que cuando la exposición se lleva a cientos de miles o millones de personas pueden surgir problemas raros. “¿Es que no son seguros los medicamentos? Cuando son comercializados, las agencias han hecho evaluación del beneficio riesgo como favorable. Los sistemas de farmacovigilancia [en España hay un centro en cada comunidad autónoma] trabajamos con sospechas de las que nos avisan pacientes y médicos. Una vez que la tenemos, investigamos si existe una causalidad que pruebe esa asociación. Son necesarios procesos de ampliación de señal, informes en el sistema español de farmacovigilancia, presentarlos en la Agencia Europea del Medicamento… Mediante un sistema de evaluación se determinará si la relación riesgo-beneficio cambia, lo que puede variar la prescripción del fármaco a un grupo de población concreta, a todo el mundo, o incluso suponer su retirada”, explica.

El futuro está en los big data

Un ejemplo de gran impacto fue la retirada en 2001 de un medicamento con cerivastatina contra el colesterol tras detectarse problemas musculares, astenia, debilidad, e incremento de sensación de fatiga que podían llegar en casos graves a insuficiencia renal, o ser incluso mortales. Son ejemplos que algunos pueden esgrimir para denunciar que estamos expuestos a muchos peligros, pero que la comunidad científica utiliza para explicar que el sistema funciona y que los riesgos son cada vez menores. Y siguen perfeccionándose. Donado Campos asegura que en un futuro cercano se impondrán la utilización de los big data (grandes cantidades datos) lo que, “junto con la utilización masiva de la geolocalización, va a provocar un cambio de paradigma en el diseño y análisis de los estudios epidemiológicos, ya que el manejo de estos datos superará la capacidad del software habitual para ser recogidos, manejados y analizados en un tiempo razonable”. Y añade: “Con estas nuevas capacidades seremos capaces de identificar el lugar exacto de aparición y el número de casos de enfermedades transmisibles, determinar quién influye sobre nuestro comportamiento para ganar peso o tener una vida más saludable”.

Desconfíe del etiquetado: el truco del asterisco

Si ve una etiqueta con alegaciones saludables, sospeche. Es la recomendación de José Manuel López Nicolás, profesor de la Facultad de Biología de Murcia y autor del galardonado blog divulgativo Scientia. En él carga duramente contra una industria que, según dice, trata de engañar al consumidor. La pregunta que se hace es: “¿Por qué las autoridades no lo evitan?”. El sistema es el siguiente: para que una etiqueta tenga una alegación saludable, como que el producto baja el colesterol o es bueno para las defensas, debe contener determinadas sustancias para las que la Agencia Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA en sus siglas en inglés) haya aprobado esas recomendaciones. Hasta el momento, se han presentado 2.245 productos de los cuales, tras su análisis, la EFSA solo ha autorizado 250 recomendaciones saludables, es decir, un 11%. Un ejemplo de recomendación saludable aprobada es que los esteroles, presentes en algunas bebidas, ayudan a bajar el colesterol. Otro que la vitamina B6 ayuda a las defensas. López Nicolás explica que la gran mayoría de los productos son legales porque los eslóganes que usan son literalmente los que ha probado la EFSA. “El problema es que está referido a un ingrediente que se encuentra en una cantidad mínima, pero toda la publicidad se basa en torno a otro ingrediente que no tiene nada que ver y que es por lo que se paga. Por ejemplo, la vitamina B6, que suele acompañar a los productos con lactobacillus. Esta vitamina es la que ayuda verdaderamente a las defensas. Pero un plátano, que no tiene etiqueta, tiene el triple de vitamina B6”, explica. Es lo que llama el truco del asterisco. El problema es que ni siquiera todas las etiquetas que vemos respetan este límite de cumplir la ley por el asterisco. Una vez que se comercializan los productos, la competencia inspectora y sancionadora es de las comunidades autónomas. En una campaña que llevó a cabo la Junta de Andalucía el año pasado, casi el 40% de etiquetas de productos saludables y nutricionales no cumplía con la normativa comunitaria. Grasas comestibles, platos cocinados y conservas acumulaban el mayor número de incumplimientos. Están consideradas infracciones de carácter leve y les corresponde una multa de entre 200 y 5.000 euros.

Edulcorantes, un caso aparte

Los edulcorantes artificiales llevan mucho tiempo en el punto de mira de científicos y consumidores. Es una creencia extendida que provocan cáncer, pero lo cierto es que los márgenes de seguridad que ha probado la ciencia dan margen para tomar más edulcorantes de los que una persona normal puede ingerir sin preocuparse por su salud. Recientemente se ha hecho público un estudio (liderado por el israelí Eran Elinav, del Instituto Weizmann, y publicado en Nature) que nada tiene que ver con esta enfermedad, pero que vuelve a poner la salubridad de estas sustancias en entredicho. Asegura que alteran el equilibrio bacteriano del sistema digestivo y que propicia subidas de la glucosa en sangre, lo que puede desencadenar diabetes. De ser cierto, supondría que los beneficios de los edulcorantes como sustitutivos de la sacarosa se diluirían. Sin embargo, la comunidad científica ha recibido este estudio con escepticismo. En primer lugar, porque está fundamentalmente basado en ratones. El doctor en bioquímica José Miguel Mulet explica que hace tiempo ya hubo un “error importante” cuando se dijo que algún edulcorante producía cáncer de vejiga y el verdadero problema fue que no era extrapolable a humanos. Además, en este estudio se hace un ensayo posterior en personas, pero solo con siete individuos, frente a otros con 300.000 que no habían detectado estos problemas con los edulcorantes. Hay dos problemas más: por un lado, los niveles de concentración con los que se hizo el estudio son mucho mayores de los que una persona suele ingerir en un día y, por otro, que la investigación se realizó con sacarina, por lo que tampoco sería exportable a otros edulcorantes artificiales. Así, para que haya un cambio de paradigma con respecto a la seguridad de estas sustancias serían necesarias evidencias mucho más sólidas.

Agujetas

Una de las teorías más asentadas durante mucho tiempo sobre las agujetas es que se producían por cristalización de ácido láctico después de un gran esfuerzo. Sin embargo, era una explicación que la ciencia ha desmentido: no se ha encontrado esta sustancia en tejidos con agujetas y quienes sufren la enfermedad de McArdle, que no permite producir ácido láctico, también las sufren. Los remedios como el agua con azúcar son también falsos. La teoría más asentada es que se deben a microrroturas musculares.

Ibuprofeno

El Ibuprofeno es uno de los medicamentos más usados y que esté en esta lista no quiere decir que se haya descubierto como nocivo. Pero sí es cierto que a dosis muy altas y durante un uso prolongado puede ser dañino para el corazón. Es algo que la Agencia Europea del Medicamento está estudiando actualmente. Así que, como sucede con casi todo, parece que no conviene abusar.

Dos litros de agua al día

Muchos médicos le recomendarán que beba unos dos litros de agua al día para estar saludable. Es una cantidad que carece de documentación científica que la avale. La fuente parece ser una recomendación de 1945 del Consejo de Investigación Nacional de Estados Unidos (NRC), que fue malinterpretada y casi sacralizada hoy día.

Grasas saturadas

Son como el malo de las películas. Todos van contra ellas porque durante mucho tiempo se han relacionado con afecciones cardíacas. Buenas no son, eso está claro, pero un reciente metaanálisis pone en duda que sean tan nocivas como se ha supuesto. Su conclusión es que “las evidencias actuales no respaldan claramente las recomendaciones cardiovasculares que animan a un alto consumo de grasas poliinsaturadas y un bajo consumo de saturadas”.

Pescado azul

Hasta los años sesenta, aproximadamente, todo lo que era grasa se consideraba malo. Así, el pescado se clasificó en dos: el bueno, el blanco, cuyos porcentajes grasos son mínimos, y el menos saludable, el azul, que tiene unas cantidades que rondan el 15%, menos que la mayoría de las carnes no magras. No se entraba en matices sobre el tipo de grasas hasta que se descubrió que las Omega 3 que contiene el pescado azul son cardiosaludables.

Huevos

“El huevo es un alimento excelente que ha sido tratado injustamente. Si bien es cierto que su contenido en colesterol es alto, es un error culpar a un solo alimento del aumento de los niveles del conocido como colesterol malo. El consumo de ácidos grasos saturados es un factor mucho más relevante que la ingesta de colesterol dietético. Además, el huevo contiene lecitina, que, junto a otros componentes, ayudan a regular el colesterol”, explica el dietista Miguel Ángel Florido.